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Il Piano Ospedaliero Regionale della Campania: riflessioni e proposte

La bozza di Piano Ospedaliero Regionale della Campania è rimasta nascosta nei cassetti dell’Assessorato alla Sanità da molti anni perché, tutto sommato, se attivato nelle soluzioni proposte avrebbe messo in discussione molte...

di Enzo Maddaloni - mercoledì 28 giugno 2006 - 9823 letture

Il Piano Ospedaliero Regionale della Campania: riflessioni e proposte "costituzionali"

La bozza di Piano Ospedaliero Regionale della Campania è rimasta nascosta nei cassetti dell’Assessorato alla Sanità da molti anni perché, tutto sommato, se attivato nelle soluzioni proposte avrebbe messo in discussione molte delle situazioni di crisi del sistema che per molti anni però hanno consentito al potere politico un “governo creativo” della cosa pubblica che si è rappresentato nella “sola capacità”, del singolo manager di turno (quando questi durava per cinque anni), di costruire proposte di gestione in molti casi più autoreferenziali che rispondenti ai bisogni assistenziali della comunità locale.

Nella sostanza proprio l’assenza di programmazione sanitaria ha concorso significativamente a determinare il deficit di oltre 12.000 mdl di vecchie lire; ma, quali sono gli obiettivi tracciati nella bozza di piano?

Sicuramente molti sono obiettivi condivisibili e sono frutto di uno studio attento dei bisogni di salute sul territorio, anche se in parte va certamente migliorato.

Essi partono sostanzialmente dall’osservazione del fatto che il sistema della tutela della salute nel nostro Paese ha vissuto, negli ultimi decenni, una serie di riforme strutturali che hanno profondamente modificato l’organizzazione e il funzionamento del servizio sanitario nazionale e quindi costruisce la premessa per la riqualificazione del sistema sanitario regionale in Campania abbastanza bene, salvo, piccole contraddizioni come nel caso che si propone di prevedere l’Unità Spinale nell’Ospedale Zonale di Solfora (AV), quando lo stessa proposta di piano ospedaliera l’obbliga in una Azienda Ospedaliera sede di Dipartimento di Emergenza ed Accettazione di II Livello.

Facciamo, però, un’altro passo indietro e vediamo da dove siamo partiti nei processi di programmazione sanitaria.

La riforma sanitaria del 1992, per certi versi riscritta con il decreto “Bindi” del 1999, ha trasformato le unità sanitarie locali in aziende, introducendo i rigidi principi manageriali, tipici delle gestioni private, all’interno di un sistema che rimane pubblico, in aderenza e salvaguardia dell’irrinunciabile principio universalistico.

La politica riformistica italiana ha tenuto in debito conto non solo il problema del contenimento della spesa sanitaria e, quindi, della necessità di “razionalizzazioni economiche gestionali”, ma ha posto a fondamento della sua azione l’esigenza di correggere le anomalie di funzionamento del servizio sanitario in modo da garantire alla collettività un servizio migliore.

In questo quadro di riforme, caratterizzato anche da un sempre maggiore potenziamento delle funzioni regionali, va considerata la riforma del Titolo V della Carta Costituzionale (legge 3/2001 e la Legge 56/2001).

Da qui la mia riflessione sul rischio che corriamo come cittadini della Campania del “suicidio politico della nostra repubblica” con il referendum costituzionale, se non saremo capaci di ricostruire un tessuto sociale certo in Campania, senza consolarci del fatto di dire “governo ladrone” come ultimamente a sostenuto il Vice Presidente della Regione Campania l’On. Valiante nel dire che la colpa della crisi in Campania e del Governo Nazionale.

Quindi oggi le disposizioni costituzionali che hanno già ripartito le competenze legislative statali e regionali in materia (senza che ci crucciamo del referendum) da un lato riservano alla legislazione esclusiva dello Stato "la determinazione di livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti [uniformemente] su tutto il territorio nazionale" (art. 117, comma 2, lett. m) e dall’altro inseriscono la materia della tutela della salute (che si sostituisce alla vecchia dizione "assistenza sanitaria ed ospedaliera") in quelle di competenza legislativa concorrente, con determinazione dei principi fondamentali da parte dello Stato e competenza legislativa e regolamentare (quest’ultima del tutto esclusiva) regionale (art. 117, comma 3).

Quindi il referendum sul sistema sanitario non centra un tubo perchè già è in vigore il federalismo sanitario.

La sede regionale, nel rispetto dei principi fondamentali dettati dalla legislazione statale e coerentemente con l’autonomia di spesa, è divenuta l’unica competente a regolamentare nel dettaglio e ad implementare i meccanismi, gli strumenti e gli aspetti organizzativi preposti ad assicurare i diritti sociali.

Quindi la posizione del Governo Nazionale di imporre già oggi un’autonomia in positivo alla nostra regione per sanare il deficit è corretta.

La cosa che d’altronde ci dovrebbe preoccupare è il fatto che paghiamo un debito con un altro debito (SORESA) o che tra poco saremmo costretti a venderci gli immobili di proprietà della regione per pagare il deficit o sperare nei bot e cct o come diavolo si chiamano.

In questo contesto vanno inserite le norme, nazionali e regionali, che assegnano già dal 1996 alle Regioni il potere di adottare, nell’ambito dell’organizzazione sanitaria, un piano ospedaliero mediante il quale attuare la revisione della rete ospedaliera con la rideterminazione del fabbisogno regionale dei posti letto pubblici e privati e questo andrebbe fatto ogni 4/5 anni a noi si perde nella notte dei tempi!

La stessa bozza di Piano Ospedaliero Regionale quindi ha come riferimento la normativa nazionale in materia che ha disciplinato l’organizzazione della rete ospedaliera Legge 23 ottobre 1985, n. 595 i cui standard vengono rideterminati prevedendo: l’utilizzazione dei posti-letto ad un tasso non inferiore al 75 per cento in media annua, la dotazione complessiva di 4,5 posti-letto per mille abitanti, di cui l’uno per mille riservato alla abilitazione o alla lungodegenza post-acuzie.

Le regioni devono quindi provvedere, con il P.O. programmatorio ristrutturare la rete ospedaliera operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti e le disattivazioni necessari per conseguire il raggiungimento dei parametri sopra indicati, fermo restando che il finanziamento del livello assistenziale corrispondente terrà conto solo dei posti-letto e del tasso di utilizzazione prescritti.

Molte regioni del centro nord questo l’hanno già fatto ottenendone significativi benefici sia in termini di efficienza economcia che di efficacia assistenziale.

Nella sostanza il P.O. deve individuare: le strutture da disattivare parzialmente, per ricondurre il livello di produttività entro i valori parametrici prescritti..

Nel nostro caso vi rinvio al precedente articolo nel quale ho posto in evidenza i parametri economici riferiti all’anno 2003 delle singole Aziende Ospedaliere e Aziende Sanitarie Locali della Regione Campania, da dove si può evincere che ci sono ospedali in Campania che hanno un rapporto costo ricavi molto basso (50 indice di ricavo più o meno a costo 100).

Ma ciò cosa significa? Significa licenziare personale? Chiudere reparti? Assolutamente no!

Si tratta solo di riconvertire funzioni da ospedaliere in territoriali e/o qualora totalmente “improduttive” dal punto di vista dell’erogazioni di prestazioni sanitarie vanno disattivate, concentrandone l’attività presso altro presidio ospedaliero o distretto socio-sanitario al fine di non pregiudicare, non solo la conduzione economica delle strutture stesse, ma anche la stessa funzionalità sanitaria per i cittadini che debbono servirsene, salvaguardando i livelli occupazionali.

L’obbligo della programmazione quindi deriva dalla legge e la Regione Campania “è fuori legge” ed in particolare non rispettosa dell’ art. 2, comma 5, legge 28 dicembre 1995, n. 549 che imponeva: • entro il 31 dicembre 1996, con apposito atto programmatorio di carattere generale anche a stralcio del piano sanitario regionale, le regione provvedono a ristrutturare la rete ospedaliera, con i criteri prima riportati e riservando l’1 per mille dei posti letto alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie, con un tasso di spedalizzazione del 160 per mille; • dell’ art. 1, legge 23 dicembre 1996, n. 662: nell’ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all’articolo 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, come sostituito dall’articolo 1, comma 2-ter, del decreto-legge 17 maggio 1996, n. 280, convertito, con modificazioni, dalla legge 18 luglio 1996, n. 382, i direttori generali delle aziende ospedaliere o delle unità sanitarie locali interessate provvedono, non oltre il 30 giugno 1997, alla riduzione del numero dei posti letto nelle singole unità operative ospedaliere che nell’ultimo triennio hanno mediamente registrato un tasso di occupazione inferiore al 75 per cento, fatta eccezione per la terapia intensiva, la rianimazione, le malattie infettive, le attività di trapianto di organi e di midollo osseo nonché le unità spinali, in misura tale da assicurare il rispetto di detto tasso di occupazione, e rideterminano, conseguentemente, le dotazioni organiche anche in deroga, al solo fine della loro riduzione, a quanto stabilito dal comma 52 del presente articolo.

Ma vediamo quali sono in (estrema) sintesi gli obiettivi strategici dell’attuale bozza di Piano Ospedaliero della Regione Campania licenziato anche dalla V Commissione Sanità di cui è Presidente On. Angelo Giusto, qualche anno fà.

Va detto che questo fondamentale strumento di revisione della rete ospedaliera ha trovato negli ultimi anni una sua puntuale previsione, fra l’altro, anche all’interno delle norme della Regione Campania, anche se alcune di queste andrebbero aggiornate come ad esempio la L.R. 11 del 1994 sulla Riabilitazione.

Un’latra esigenza è rappresentata dal fatto che le stesse norme regionali e nazionali andrebbero inserite in un TESTO UNICO COORDINATO al fine di evitare contraddittore interpetrazioni delle norme che, negli ultimi anni, in molti casi, hanno richiesto l’emanazione di direttive, circolari e delibere di giunta “interpetrative" delle norme stesse, perchè ogni Azienda Sanitaria, ogni Distretto, ogni Dirigente l’interpretava ad uso e costume tanto da poter dire che in Campania ci sono ben oltre 5 sistemi sanitari regionali, uno per provinica se non per singola ASL.

Obiettivi del Piano Ospedaliero

Costruire e potenziare, in accordo con la Regione e con i Sindaci di alcune città metropolitane, alcuni Centri di Eccellenza e collegare in rete tali Centri in modo da realizzare un proficuo scambio di personale e conoscenze.

Validare il modello sperimentale per trasferirlo, progressivamente e in accordo con le Regioni interessate, ad altri Centri di Eccellenza e grandi Ospedali metropolitani.

Prendere a modello alcune specialità mediche, come l’ematologia, che hanno già istituito una rete coordinata fra i Centri operanti sul territorio nazionale per migliorare l’ assistenza ai pazienti in ogni area del Paese. Identificare modalità gestionali per la corretta conduzione dei Centri di Eccellenza (beh..non come il caso della "radioterapia d’autore" di Agropoli-SA).

Attivare servizi di consulenza a distanza, compresa la telematica, per i medici di medicina generale e per gli specialisti e sviluppare i mezzi per il trasporto sanitario veloce (più che veloce il più idoeno possibile nel sistema integrato del 118 anche con la realizzazione di un’azienda regionale del 118 come ha fatto il Lazio razionalizzando le risorse).

Attivare, in accordo con le Regioni, alcune sperimentazioni in altrettanti IRCCS, in cui gli enti siano trasformati in Fondazioni di tipo pubblico onde migliorare la gestione di tali importanti istituti. A questo proposito è necessario cogliere l’ opportunità delle essenziali modifiche relative all’assetto istituzionale offerte, in via sperimentale, dall’art. 28, comma 8, della Legge Finanziaria 28 dicembre 2001 n. 448, che prevede le seguenti possibilità: a) inserire le Regioni e lo Stato pariteticamente nell ’ organo di governo dell’Ente per un fattivo coinvolgimento. b) attivare e/o partecipare società che gestiscono attività produttive al fine di generare risorse da utilizzare nella ricerca e nella gestione incluso il superminimo per il personale; c) la Fondazione può affidare la gestione dei servizi in tutto o in parte a terzi. L’affidamento della gestione totale è difficile possa avvenire negli attuali IRCCS, il cui personale dipendente opera con contratto di lavoro di diritto pubblico. La soluzione relativa all’affidamento della gestione totale si può prevedere eventualmente per gli IRCCS che sorgano ex novo.

Indicatori Standard e vincoli (quest’ultimi non troppo amati dai nostri politici)

Alla luce della normativa richiamata, indica le linee essenziali della ristrutturazione della rete ospedaliera, tra cui:
- riconfigurazione della Rete Ospedaliera, eventualmente ridisegnandola nella sua architettura ed integrandola nella funzionalità dei Distretti, di modo che ‘il sistema’ raggiunga un grado di efficacia dell’assistenza, coerente con gli obiettivi di ottimizzazione nell’impiego delle risorse economiche e di progressiva ed uniforme espansione delle garanzie di tutela della salute dei Cittadini;
- individuazione dei posti letto “per acuti”, eccedenti rispetto all’effettivo bisogno di assistenza, stabilendo principi per la finalizzazione delle dotazioni in esubero (nell’imprescindibile obiettivo di equilibrio economico di gestione) al soddisfacimento di bisogni “non acuti”, attraverso il monitoraggio e la gestione diretta e capillare da parte dei Distretti di dette ultime tipologie assistenziali, nel rispetto dei budget loro attribuiti;
- integrazione delle responsabilità e delle funzioni ospedaliere e territoriali anche in materia di assistenza residenziale, di prevenzione e cura delle tossicodipendenze, di lungodegenza, di assistenza agli anziani ed ai disabili e domiciliare.

Il Piano nella sostanza sufficientemente impostato definisce una organizzazione regionale «a rete», «organica», «dinamica», «unitaria» ed «efficiente» della capacità di assistenza sanitaria con crescenti livelli di integrazione e complementarietà funzionale, anche attraverso una capillare informatizzazione al fine di confermare o cambiare precocemente le scelte operative, organizzative e finanziarie, e per quanto attiene in specie all’assistenza ospedaliera, di ristrutturare la Rete di Ospedali, dandole una connotazione di ricorso efficace all’ospedale e di alta specializzazione, al fine di migliorare l’autosufficienza della Campania nelle capacità erogative di alta specialità, mediante potenziamento e depotenziamento di unità operative ospedaliere, dipartimentalizzazione e cooperazione anche interaziendale, con applicazione del principio di unitarietà del SSR.

In tale quadro il Piano individua i limiti strutturali-operativi dell’assetto organizzativo preesistente e i criteri ispiratori del riordino della rete ospedaliera che sono così individuati: •distribuzione disomogenea dell’offerta sul territorio regionale in senso quantitativo e per specialità; •sperequazione tecnologica sul territorio; •elevata mobilità sanitaria infra ed extraregionale; •carenze e disomogeneità delle risorse umane in relazione all’assetto organizzativo esistente; •scarsa efficienza; •elevati livelli dei costi; •necessità di garantire l’assistenza omogenea sul territorio regionale con riferimento ai livelli essenziali”.

Quindi in ordine a queste criticità identifica alcune priorità organizzative e programmatiche:

1) realizzazione di un razionale e qualificato sistema d’assistenza ospedaliera distribuito sul territorio nel quadro di un riequilibrio delle dotazioni sanitarie nel loro complesso; 2) riorganizzazione delle attività interne dei presidi ospedalieri, superando la frammentazione degli stabilimenti e le situazioni ripetitive delle strutture esistenti; 3) contestuale, trasformazione o riconversione di parte degli attuali stabilimenti ospedalieri in strutture residenziali o in altre tipologie di strutture assistenziali; 4) individuazione di Centri di Eccellenza in strutture nelle quali anche la valutazione epidemiologica della domanda e dell’offerta, nonché la presenza di risorse umane e strutturali e tecnologiche lo consenta e lo renda opportuno in base ad analisi costo/efficacia e costo/benefici; 5) unificazione dei servizi di diagnosi e cura, ove ne ricorrano le condizioni; 6) riqualificazione dell’assistenza ospedaliera anche attraverso la dipartimentalizzazione; 7) attivazione di strutture costituenti centri di alta specializzazione di cui la regione è allo stato carente; 8) realizzazione di piani intra-ospedalieri per un rapido adeguamento ad esigenze assistenziali connesse ad eventi di maxi-emergenze, nonché individuazione di strutture ospedaliere dedicate ad eventi calamitosi; 9) integrazione ospedale-territorio, da realizzarsi attraverso: una maggiore capacità di risposta del Distretto alla domanda di prestazioni; una più appropriata risposta dell’ospedale, anche in relazione alle variazioni del quadro epidemiologico ed alle innovazioni diagnostico-assistenziali; una migliore integrazione tra le due funzioni; 10) La creazione della rete dei servizi ospedalieri e territoriali, punto centrale del piano ospedaliero regionale, non può prescindere dalla attiva partecipazione di aziende sanitarie e aziende ospedaliere.

La riorganizzazione della rete ospedaliera, in definitiva, ha il compito di tracciare il solco verso una complessiva razionalizzazione del Servizio Sanitario Regionale per evitare anche il fenomeno di un certo rilievo tra i residenti della Regione Campania che è rappresentato dalla migrazione sanitaria per prestazioni di ricovero presso altre Regioni Italiane anche per banali patologie .

Questi i primi dieci DRG per i quali i Cittadini della Campania si rivolgono a strutture sanitarie extra regione fonte: bozza di P.O.R.C.: (Agenda: DRG; patologia; n.ricoveri.)

39 INTERVENTI SUL CRISTALLINO CON O SENZA VITRECTOMIA 2.071 22.154 24.225 8,5 410 CHEMIOTERAPIA, SENZA LEUCEMIA ACUTA COME DIAGNOSI SECONDARIA 1.892 17.274 19.166 9,9 42 INTERVENTI SULLE STRUTTURE INTRAOCULARI ESCLUSO RETINA, IRIDE, CRISTALLINO 1.618 1.8753.493 46,3

243 LOMBALGIA 1.269 10.513 11.782 10,8

183 ESOFAGITE, GASTROENTERITE E ALTRE MALATTIE APP. DIGERENTE, SENZA CC, ETÀ 17 1.232 24.391 25.623 4,8

112 PROCEDURE CARDIOVASCOLARI PER VIA PERCUTANEA 1.132 5.160 6.292 18,0

284 MALATTIE MINORI DELLA CUTE, SENZACC 937 7.153 8.090 11,6

301 DISORDINI ENDOCRINI, SENZA CC 926 3.969 4.895 18,9

209 INTERVENTI MAGGIORI SULLE ARTICOLAZIONI E SUGLI ARTI 905 4.653 5.558 16,3

Nel 2001, i ricoveri di cittadini Campani erogati da istituti di cura extraregionali sono stati 95.400; per il 95% dei casi si è trattato di ricoveri per acuti di cui 75.900 in regime ordinario e 15.600 in day-hospital.

La richiesta di rimborso avanzata per queste prestazioni è stata di 285 milioni di euro pari a circa 552 miliardi di vecchie lire.

I ricoveri di cittadini residenti in altre Regioni erogati da istituti di cura della Campania sono stati, invece, 25.520 per un ammontare del rimborso di 45.865.652 euro pari a 107.190.594.428 di vecchie lire.

Quindi il saldo di mobilità in Campania corrisponde a - 69.880 ricoveri ed un saldo economico di -235 milioni di euro.

Dei circa 1.289.346 ricoveri ospedalieri in favore di cittadini campani erogati nel 2001 il 7,4% sono stati eseguiti in strutture ospedaliere extraregionali. La compensazione finanziaria derivante è stata di circa l’ 11,4% del fatturato DRG per i ricoveri dei residenti in Campania.

Analizzando i ricoveri in mobilità sia passiva che attiva nel quadriennio 1988-2001 si osserva, complessivamente, una situazione di stabilità; infatti anche se compare un lieve incremento del numero di dimissioni il tasso di fuga che esprime la percentuale dei ricoveri fuori regione sul totale dei ricoveri, si mantiene stabile tra il 7,4 ed il 7,6%.

La migrazione di cittadini della Campania , per il 54 % è diretta verso le Regioni confinanti e principalmente verso il Lazio che accoglie il 30% dei cittadini in mobilità. Tra le Regioni non confinanti quelle che risultano più attrattive sono la Lombardia, la Toscana e l’Emilia e Romagna che accolgono il 40 % dei nostri cittadini in mobilità.

Conclusione

Questi sono solo alcuni dei motivi per i quali urge l’approvazione del Piano Ospedaliero Regionale con l’obiettivo e l’augurio di "restare in Italia" anche dopo il 25 giugno 2006 ed a questo aggiungerei un’altro auspicio con Legge Regionale:

“dichiarare illegale il grigio negli ospedali della Campania”!

Enzo Maddaloni

Riferimenti e fonti: Bozza Proposta del Piano Ospedaliero Regionale della Campania


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Il Piano Ospedaliero Regionale della Campania: riflessioni e proposte
29 giugno 2006

In ordine al progetto delle fondazioni propongo alla vostra attenzione il progetto "fondazione salute" in parte già sperimentato in un’ASL di Caserta che potete consultare sul sito www.icantieridellasalute.it

l’appuntamento del FORUM di Giovedì 29 giugno 2006 ore 17,30 . è stato spostato nella sede:

uscita Aversa Sud indicazione per Ippodromo e/o Informa Giovani

Sala Pallazzetto dello SPORT via S. D’Acquisto

2° CICLO annuale di INCONTRI PUBBLICI promossi da

I CANTIERI DELLA SALUTE FORUM Regionale