Il batterio killer e il federalismo in campo sanitario

"Prima era il cetriolo, oggi i germogli e domani probabilmente le fragole", titola De Volkskrant. Il quotidiano olandese sottolinea che persino in Germania "nessuno ci capisce niente" sull’origine del batterio assassino E.coli. Il 6 giugno il direttore dell’Istituto Robert Koch – l’organo responsabile dell’allerta per la sicurezza alimentare – ha addirittura ammesso che probabilmente non si riuscirà mai a individuare l’origine del batterio. Secondo De Volkskrant "la crisi dell’Ehec mostra il lato oscuro del federalismo tedesco", in quanto "ogni Land sostiene una sua teoria, apparentemente senza nessuna concertazione", e nel frattempo "ogni organismo sanitario sembra seguire le proprie procedure autonomamente". "Non appena sarà individuata la fonte dell’Ehec i tedeschi avranno di che rimboccarsi le maniche. È infatti assolutamente necessario centralizzare il frammentario sistema della regolamentazione sanitaria. La confusione ha distrutto alcune vite umane, causato danni per milioni di euro e intaccato l’immagine della Germania come paese moderno".

Sito del quotidiano De Volkskrant

Il sistema sanitario tedesco è di tipo assicurativo ed è basato su una pluralità di enti assicurativi funzionanti secondo schemi occupazionali. Questo fa sì che, teoricamente, in Germania la copertura sanitaria non è garantita a tutta la popolazione. I cittadini che non sono assicurati possono avere diritto all’assistenza gratuita solo in seguito ad un accertamento dei mezzi. In realtà anche in questo paese il sistema assicurativo ha a poco a poco esteso l’assicurazione praticamente all’intera popolazione, senza più limitarsi a coprire solo quella attiva.

Un tratto comune ai sistemi sanitari di Stati federali è dato dalla tendenza a decentrare la gestione del servizio sanitario nazionale demandando al livello statale e municipale il compito di fornire l’assistenza medica di base, quella ospedaliera e quella ambulatoriale.

Dal punto di vista finanziario il governo federale tende a intervenire a sostegno del settore sanitario anche in paesi dove, come in Germania, il sistema sanitario è di tipo assicurativo. Ma oltre al sostegno federale anche i Länder e gli enti locali sono tenuti a partecipare al finanziamento e al mantenimento dei servizi sanitari nazionali. Il sistema sanitario tedesco si basa sul principio della plurarità amministrativa, principio che spiega l’elevato grado di frammentarietà della struttura organizzativa del sistema sanitario pubblico. Infatti, attualmente l’assicurazione sanitaria è gestita da più di mille fondi indipendenti - circa 1200 - che devono essere previamente autorizzati e sono sottoposti a sorveglianza pubblica. Tali fondi sono strutturati nelle seguenti casse:

1. Casse locali (AOK, Allgemeine Ortskrankenkassen), che sono organizzate a livello territoriale;

2. Casse aziendali (BKK, Betriebskrankenkassen), che possono essere costituite solo se l’impresa ha più di 450 dipendenti;

3. Casse corporative (IKK, Innungskrankenkassen), che sono organizzate per settore di attività o circoscrizione territoriale con almeno 450 lavoratori;

4. Casse di sostituzione organizzate per categoria socio-professionale.

A queste quattro principali categorie vanno poi aggiunti i regimi speciali per gli agricoltori, i minatori, i marinai, i fuzionari e gli artisti.

Ne deriva allora che l’amministrazione sanitaria nazionale è altamente decentrata e pluralista. Tutte le casse dell’assicurazione di malattia godono di autonomia finanziaria e amministrativa, sono in concorrenza le une con le altre e sono gestite e finanziate in modo paritetico dai datori di lavoro e dai lavoratori dipendenti. Ogni cassa stabilisce la percentuale di salario che va accantonata per l’assistenza sanitaria in base all’andamento dei salari e degli stipendi locali, nonché ai costi del fondo. La quota contributiva può variare, quindi, da cassa a cassa dal 9% al 16%. Nei vecchi Länder lavoratori dipendenti e datori di lavoro pagano in media il 6,7% del salario in contributi per l’assicurazione sanitaria, nei nuovi Länder pagano in media 6,25%. L’assicurazione sanitaria agli anziani e ai pensionati è pagata attraverso la sicurezza sociale. Questi contributi coprono però solo il 45,5% del totale della spesa sanitaria per gli anziani. La differenza è pagata allora dai membri dell’assicurazione sanitaria nazionale. Infatti, in base ad una legge del 1977, i fondi che coprono un alto numero di pensionati coprono un alto numero di pensionati ricevono sussidi dai fondi che ne hanno un numero minore.

Dalla metà degli anni Ottanta il governo federale ha perseguito una strategia volta ad aumentare il proprio controllo sul finanziamento della spesa sanitaria e a rinunciare contemporaneamente ad alcune delle proprie responsabilità di spesa. Un’importante riforma del settore sanitario tendente a favorire il decentramento alle comunità locali dei servizi domiciliari e di assistenza ai malati e ai disabili è stata attuata nel 1989. Dal punto di vista contributivo essa introduceva un aumento delle quote di contribuzione degli assicurati, una riduzione dei trattamenti di lusso e la registrazione precisa di una lista di prodotti farmaceutici soggetti a rimborso. Con questa riforma sono stati inoltre introdotti incentivi fiscali per il ricorso a cure informali.

Il sistema sanitario è stato ulteriormente riveduto con una riforma approvata nel 1992 e attuata a partire dal 1997. Questa volta al centro della volontà riformatrice stava l’aspetto organizzativo del sistema. Vennero infatti ampliate le possibilità di unione fra casse della stessa categoria mutualistica in modo da ridurre il loro numero complessivo e di aumentare il numero dei beneficiari di ogni cassa mutua. Sono stati inoltre inaspriti i parametri per l’istituzione di nuove casse aziendali e di nuove casse corporative in modo da frenare un ulteriore frammentazione del sistema sanitario tedesco.

1.3 Assicurazione di assistenza (Pflegeversicherung)

Il settore dell’assistenza a chi, per motivi di salute o per handicap fisici, non è in grado curare la propria persona (nell’igiene personale, nel vestirsi, muoversi, nutrirsi e assolvere alle quotidiane attività casalinghe) in maniera autosuffiente, ha assunto dimensioni tali da divenire un settore a sé della sanità. Ciò è dovuto in grande parte al progressivo invecchiamento della popolazione tedesca, tendenza che nei prossimi anni non farà che accentuarsi. Per sopperire in maniera ampia al continuo aumento di bisogno di assistenza e nel tentativo di consentire ai bisognosi di mantenere il più possibile le abituali condizioni di vita, nel 1995 è stato introdotto uno schema assicurativo specifico, la Pflegeversicherung. Uno degli obiettivi principali di questa forma di assicurazione risiedeva nel sostenere l’assistenza domiciliare e soprattutto la disponibilità all’assistenza da parte di membri della famiglia o di vicini. L’assicurazione di assistenza è strettamente connessa a quella sanitaria nel senso che è prevista per legge (gesetzliche Pflegeversicherung) per tutti coloro che hanno l’obbligo di essere coperti dall’assicurazione sanitaria (dunque: lavoratori dipendenti, artisti e pubblicisti in proprio, handicappati che lavorano in laboratori riconosciuti, studenti universitari, percettori di sussidio di disoccupazione o di sussidio sociale, pensionati). L’ammontare dei versamenti e il tetto massimo per rientrare nella Pflegeversicherung sono regolati analogamente all’assicurazione sanitaria. Vale allora il principio secondo cui chi si è assicurato presso una cassa mutua privata (PKV) deve stipulare privatamente anche la l’assicurazione di assistenza. L’assicurazione privata deve garantire le stesse prestazioni dell’assicurazione pubblica.

La Pflegeversicherung è retta dalle "casse di assistenza" (Pflegekassen) che sono parte delle assicurazioni sanitarie. Gli organi amministrativi di quest’ultime si devono pertanto occupare anche delle casse di assistenza.

Concretamente la Pflegeversicherung intende garantire prestazioni indipendentemente dal reddito o patrimonio degli utenti, puntando prevalentemente sulla prevenzione e riabilitazione e sull’assistenza domiciliare sostenendo la disponibilità all’assistenza da parte dei famigliari. La Pflegeversicherung non prevede una copertura totale, sia finanziaria che materiale, di tutti i bisogni dell’utente, essa vuole essere un contributo atto a garantire la copertura dei principali bisogni. Ha diritto alle prestazioni della Pflegeversicherung colui /colei per il/la quale in seguito a malattia o handicap fisico si prevede un bisogno di assistenza di almeno sei mesi. Le prestazioni riguardano i quattro settori principali dell’assistenza: 1. cura del corpo e igiene personale; 2. nutrizione; 3. difficoltà motorie; 4. svolgimento delle quotidiane attività casalinghe.

Il grado di bisogno viene valutato dal servizio medico della rispettiva cassa assicurativa di appartenenza. Le prestazioni sono sia finanziarie che materiali a seconda dei casi e delle condizioni famigliari dell’utente. Nel primo caso rientra l’assegno di assistenza (Pflegegeld) che si aggira, a seconda del grado di necessità valutata, da un minimo di 400 DM a un massimo di 1.300 DM mensili ed è indirizzato a sostegno dell’assistenza all’interno della famiglia o di chi si prende cura del bisognoso. Gli assegni sono erogati dalle "casse di assistenza". Le prestazioni materiali prevedono l’accoglienza degli utenti in strutture sanitarie o ospedaliere di assistenza e le cure necessarie. In questi casi le casse di assistenza coprono i costi fino a un massimo di 2.800 DM al mese. E` possibile inoltre una combinazione delle due forme di prestazione.

Sull’importanza della Pflegeversicherung all’interno dello stato sociale tedesco basti osservare che 1998 circa 1,7 milioni di persone hanno usufruito di prestazioni, di cui 1,2 milioni in forma di assistenza ambulatoriale o domiciliare e mezzo milione in forma ospedaliera. Gli assegni di assistenta sembrano essere la forma più richiesta di erogazione.

Il finanziamento della Pflegeversicherung avviene sulla base di un sistema duale secondo cui occorre distinguere tra i compiti delle casse di assistenza e gli investimenti. Mentre questi ultimi sono di competenza dei Länder, il finanziamento delle casse avviene tramite i contributi pagati, in linea di principio, in parti eguali da datori di lavoro e lavoratori. Il contributo si aggira attorno all’1,7% del reddito lordo dell’assicurato. I pensionati pagano solo la metà dei contributi, il resto viene sostenuto dall’assicurazione pensionistica. Di fatto, tuttavia, i legislatori hanno consentito ai datori di lavoro la possibilità di una compensazione per l’aumento dei contributi da versare. Essa consiste nel diritto alla soppressione di una festività corrispondente di solito a un giorno lavorativo. Nei Länder dove questo non è consentito sono invece i lavoratori a versare i contributi al completo. La Pflegeversicherung costituisce, in definitiva, un settore dell’assicurazione sociale finanziato quasi esclusivamente dai lavoratori.

Da quando è stata introdotta, la Pflegeversicherung ha registrato delle entrate superiori alle uscite. Nel 1997 l’ammontare dei contributi riscossi era pari a 31 miliardi di DM mentre le uscite ammontavano a 28 miliardi. Si tratta tuttavia di un bilancio temporaneo, destinato ad assumere ben presto, come si prevede, un andamento opposto. [...]"